Sinus Pilonidalis (Steißbeinfistel)

Schwellung mit Schmerzen und Flüssigkeitsaustritt am Steißbein, bevorzugt bei jungen Männern.

Der Begriff der Steißbeinfistel ist irreführend. Es handelt sich um eine reine Hauterkrankung ohne Beteiligung der Knochen. Der Pilonidalsinus tritt vor allem bei jungen Männern auf. Die Erkrankung entsteht wahrscheinlich dadurch, dass Haare umknicken und sich in die Haut zwischen den Gesäßseiten langsam einbohren.

Um diese Haare bildet sich ein (Fistel-)Gang, der zu einer chronischen Entzündung führen kann. Im akuten Stadium kommt es zu einer Eiteransammlung (Abszess), die entweder spontan aufplatzt oder chirurgisch eröffnet werden muss.

Es handelt sich bei der Eiteransammlung immer um eine chirurgische Therapie, Antibiotika sollten daher nicht verordnet werden. 

Eine Eiterbildung muss aber nicht immer vorhanden sein. Der entstandene Gang (Fistel, Porus) bleibt in der Regel offen und „saugt“ neue Haare hinein, so dass die Krankheit immer weiter fortschreitet.

Das Wort Pilonidalsinus oder Sinus Pilonidalis setzt sich aus den lateinischen Wörtern "pilus" für Haar und "nidus" für Nest zusammen, also übersetzt Haarnester. 

Bei der Erkrankung gibt es typische Symptome und Hautveränderungen. Es handelt sich in der Hand des Spezialisten um eine Blickdiagnose. Ein Ultraschall kann in seltenen Fällen eine Untersuchung ergänzen, weitere Bildgebung ist außer bei Rezidiven nicht notwendig. 

• Öffnungen in der Mittellinie (Pits): Diese finden sich in der Mittellinie der Gesäßfalte im abstand von einigen Millimetern. Teilweise lassen sich Haare oder Haarzellenmaterial herausziehen. Bei Infektionen kommt Eiter.
• Schmerzen oder Druckgefühl: Durch die chronische Entzündung bildet sich Narbenmaterial oder bei akuten Verläufen Eiter. Beides führt zu einer Schwellung, die auf hartem Untergrund zu Druck oder Schmerzen führt.
• Sekret: Ausflug von Eiter bei Abszessen und orangefarbenem Sekret bei chronischen Reizungen.
• Verschiebung der Pofalte: Bei größeren Befunden kann durch die Schwellungen sich das Gesäß verschieben

• Die unauffällige (asymptomatische) Form, die ein Zufallsbefund ist und keine Beschwerden verursacht. Keine Therapie notwendig, kann aber in die akute oder chronische Form übergehen.
• Die akut entzündete Form mit Schmerzen, Schwellung und Eiter. Keine Antibiotika, sofortige Therapie mit seitlicher Einschneidung (Inzision) und Ablassen des Eiters. Nach mehreren Wochen ggf. geplante Operation.
• Die chronische Form mit leichten Beschwerden wie Druckgefühl und Flüssigkeitsabsonderungen. Eine Operation ist immer angeraten, da keine spontane Heilung. Operationsverfahren nach Befund.

In dem Sinus finden sich meistens Zelltrümmer (Detritus), Haare und vernarbtes Gewebe (Fistelhöhle). Dieses sind Zeichen einer chronischen Reaktion des Körpers auf die Haare im Unterhautfettgewebe, die er als Fremdkörper betrachtet und versucht durch eine Entzündungsreaktion zu entfernen oder abzuschotten (Fremdkörpergranulom). Da es keine spontane Heilung gibt, gelingt dieses Unterfangen des Körpers nur bedingt.

Es handelt sich bei der Eiteransammlung immer um eine chirurgische Therapie, Antibiotika sollten daher nicht verordnet werden. Eine Eiterbildung muss aber nicht immer vorhanden sein. Der entstandene Gang (Fistel, Porus) bleibt in der Regel offen und „saugt“ neue Haare hinein, so dass die Krankheit immer weiter fortschreitet. Dies erklärt die Tatsache, warum häufig Soldaten betroffen sind, wo der Erkrankung am besten beschreiben wurde: das lange Marschieren unter unhygienischen Bedingungen begünstigt das Einbohren der Haare in die Haut.

In der Bundesrepublik Deutschland erkranken 48 von 100.000 Einwohnern (2012) an einer Steißbeinfistel mit einem zunehmenden Trend. Die Risikofaktoren für die Erkrankung werden teilweise sehr kontrovers diskutiert. Eine größere Bedeutung bei der Krankheitsentstehung haben z.B.:

• Verstärkte Behaarung in der Gesäßregion mit kräftigen, längeren Haaren. Die meisten unserer Patienten zeigten diesen Befund. Allerdings gibt es auch Frauen mit der Erkrankung, die eine sehr schwache Behaarung aufweisen und oft einen hellen Hauttyp haben. 
• Junge Männer zwischen dem 20 und 40 Lebensjahr. Diese Gruppe ist mehr als doppelt so häufig betroffen wie Frauen.
• Vererbung: Kinder von einem Elternteil mit einem Sinus Pilonidalis haben ein erhöhtes Risiko einer Erkrankung
• Sitzende Tätigkeit: Hierzu gibt es mehrere Mutmaßungen, was auch die Zunahme der Erkrankung mit erklären könnte, da die meisten Menschen einer sitzenden Tätigkeit nachgehen.
• Hormonell bei Frauen mit einem erhöhten Serum Prolaktin Spiegel
• Mangelnde Hygiene: Ist gegenwärtig kein Risikofaktor, begünstigt aber nach eigenen Erfahrungen die Entstehung und die Wiederkehr der Erkrankung nach Operationen.
• Rauchen: Auch kein nachgewiesener Risikofaktor, wir wissen aber das Nikotin die Mikrodurchblutung vermindert und zu einer schlechteren Wundheilung führt, daher besser weglassen.

Eine nachgewiesene Prophylaxe besteht nur in der regelmäßigen Analhygiene und dem Unterlassen des Rauchens.

Für die Wirksamkeit der Haarentfernung in dem betroffenen Gesäßabschnitt mittels Laser (Epilation) gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis, aber wo keine Haarzellen sind, können auch keine Haare einwachsen. Daher werden die Kosten nicht von den Gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Eine Haarentfernung mittels Rasur sollte unterbleiben, da hierbei die Erkrankung häufiger wiederkehrt (Rezidive).

Wir haben uns auf die Minimal Invasive Therapie spezialisiert und bieten das Pit Picking Verfahren und die Lasertherapie an. Bei größeren Befunden muss aber nach wie vor eine größere Operation erfolgen mit dem kompletten Ausschneiden des vernarbten Gewebes.

Es muss nicht immer ein Sinus Pilonidalis sein, auch wenn dieses die häufigste Erkrankung in der Gesäßfalte ist. 

Diffenzialdiagnostisch sollte auch an die Acne Inversa (Hidradenitis Suppurativa) gedacht werden. Dieses ist eine Hauterkrankung der Talgdrüsen und Haarwurzeldrüsen, welche zu kleinen, aber schmerzhaften Entzündungen führt und bei einem chronischen Verlauf die Neigung zu ausgedehnten kleinen Gängen (Fisteln) hat.

Bei Befunden in der Nähe des Schließmuskels muss immer eine Analfistel ausgeschlossen werden. Diese haben Ihren Ursprung im Analkanal (Enddarm) und es bedarf einer ganz anderen Operationsstrategie.

Häufig ist aber nur die oberste Hautschicht (Epidermis) betroffen. Hier handelt es sich oft um kleine Einrisse (Rhagaden) oder sich die Ausbildung einer Schuppenflechte (Psoriasis), die beide nicht chirurgisch therapiert werden.

Eine einheitliche nationale oder internationale Klassifikation ist gegenwärtig noch nicht etabliert. Wichtig ist, dass es verschiedene Ausprägungen gibt und daher auch verschiedene Operationsmöglichkeiten eingesetzt werden sollten.

Die klassische, großflächige Ausschneidung, wie es heutzutage in den meisten Kliniken üblich ist, sollte bis auf Ausnahmen primär nicht mehr angewandt werden. Es gibt gute Alternativen. Allerdings mit unterschiedlichen Zeiten des Wiederauftretens (Rezidiv), wie weiter unten zusammengefasst. 

Die Therapie eines Sinus pilonidalis ist immer chirurgisch und eine Antibiotikatherapie ist nicht indiziert. Ein einfacher Satz, der eigentlich alles erklärt. Wenn die Patienten aber durch Ihren Hausarzt zum Chirurgen oder in das benachbarte Krankenhaus geschickt werden, wird in der Regel immer die großflächige Exzision empfohlen, die bei Patienten besser als sog. "Metzger Methode" bekannt ist. Der Schock sitzt tief.

Hierbei handelt es sich durchaus um ein einfache, kostengünstige und schnell durchzuführende Operation mit einer geringen Rückfallquote (Rezidive), die jeder Chirurg kann und auch in den Leitlinien noch empfohlen wird. 

Ein Problem ist nur die lange Zeit der Wundheilung, die (übrigens früher auch von mir) mit 6 Wochen angegeben wird, danach ist die Wunde zu. Dem ist leider nicht so und wir haben in unserer Praxis viele Patienten nach auswärtigen Operationen, wo nach 6-12 Monaten immer noch eine offene Wund besteht mit nachvollziehbaren physischen und psychischen Problemen der (oft jungen) Patienten.

Wir haben uns daher Gedanken gemacht, welche Alternativen es gibt und uns schon vor 10 Jahren auf die Minimal Invasive Therapieverfahren in der Behandlung des Sinus Pilonidalis spezialisiert. 

Unter den Minimal Invasiven Verfahren werden Operationen zusammengefaßt, bei denen kein größerer Gewebeanteil ausgeschnitten wird und die unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden können. 

Wegen der kleinen Wunden sind diese Operationen mit geringeren Schmerzen, einer schnelleren Wundheilung und einem wesentlich kürzerem Arbeitsausfall verbunden. 

Im Deutschen Ärzteblatt ist 2019 ein sehr ausführlicher Bericht zu dem Thema Sinus pilonidalis veröffentlicht worden. Alle Therapieempfehlungen werden exakt beschrieben.

Ein großes Problem bei der Erkrankung ist die häufige Wiederkehr (Rezidiv). 2019 ist eine umfassende Aufstellung erschienen, die Rezidivhäufigkeit (in %) der verschiedenen Verfahren nach 1, 2, 5 und 10 Jahren aufzeigt.

Die Ergebnisse sind allerdings sehr mit Vorsicht zu werten, da es sich bei den meisten Studien um keine randomisierten Studien handelt (nur Beobachtungen) und daher eine exakte Aussage nicht vorhanden ist.

Wichtig ist jedoch die Erkenntnis, das es sich um eine sehr oft wiederkehrende Erkrankung handelt, die möglichst schonend mit kurzem Arbeitsausfall operiert werden sollte. Daher ist sowohl das Pit Picking als auch die Lasertherapie trotz erhöhter Rezidivraten bei vielen Patienten eine gute Therapieoption bei Steissbeinfisteln.

Gerne können Sie online einen Termin in unserem Terminkalender DOCTOLIB unter dem Fachgebiet "Viszeralchirurg und Proktologe" bei unseren Ärzt:innen buchen. Wir freuen uns.